上海凯利泰医疗科技股份有限公司
独立董事候选人声明与承诺
声明人周波作为上海凯利泰医疗科技股份有限公司第六届董事会独立董事候
选人，已充分了解并同意由提名人涌金投资控股有限公司提名为上海凯利泰医疗
科技股份有限公司（以下简称“公司”）第六届董事会独立董事候选人。现公开
声明和保证，本人与该公司之间不存在**影响本人独立性的关系，且符合相关
法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事
候选人任职**及独立性的要求，具体声明并承诺如下事项：
一、本人已经通过上海凯利泰医疗科技股份有限公司第五届董事会提名委员
会或者独立董事专门会议**审查，提名人与本人不存在利害关系或者其他可能
影响独立履职情形的密切关系。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二、本人不存在《中华人民共和国公**》**百七十八条等规定不得担任
公司董事的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三、本人符合**证监会《上市公司独立董事管理办法》和深圳证券交易所
业务规则规定的独立董事任职**和条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、本人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
?是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、本人担任独立董事不会违反****纪委《关于规范中管干部辞去公职
或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的
相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人担任独立董事不会违反****组织部《关于进一步规范党政领导
干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人担任独立董事不会违反****纪委、教育部、监察部《关于加强
高等学校**倡廉建设的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人担任独立董事不会违反**人民银行《股份制商业银行独立董事和
外部监事制度指引》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人担任独立董事不会违反**证监会《证券基金经营机构董事、监
事、**管理人员及从业人员监督管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人担任独立董事不会违反《银行业金融机构董事（理事）和**管
理人员任职**管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人担任独立董事不会违反《保险公司董事、监事和**管理人员任
职**管理规定》《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性
文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职**的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、
部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上法律、经济、
管理、会计、财务或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、以会计专业人士被提名的，候选人至少具备注册会计师**，或具有
会计、审计或者财务管理专业的**职称、副教授或以上职称、博士学位，或具
有经济管理方面**职称且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全
职工作经验。
□ 是 ?否
如否，请详细说明：不是以会计专业人士被提名的候选人
十七、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其附属企业任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十八、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上的
股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十九、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上的
股东任职，也不在该上市公司前五名股东任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人的附属企业任
职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企
业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机
构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高
级管理人员及主要负责人。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、本人与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业
不存在重大业务往来，也不在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人
任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、本人在最近十二个月内不具有第十七项至第二十二项所列任一种情
形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、本人不是被**证监会采取不得担任上市公司董事、监事、**管
理人员证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、本人不是被证券交易场所公开认定不适合担任上市公司董事、监事
和**管理人员，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到**机关刑事处
罚或者**证监会行政处罚的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、本人不是因涉嫌证券期货违法犯罪，被**证监会立案调查或者被
**机关立案侦查，尚未有明确结论意见的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本人最近三十六个月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批
评。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十九、本人不存在重大失信等不良记录。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其
他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、包括该公司在内，本人担任独立董事的境内上市公司数量不超过三
家。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
候选人郑重承诺：
一、本人**清楚独立董事的职责，保证上述声明及提供的相关材料真实、
准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此
引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。
二、本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守**证监会和深圳证券交
易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，作出独立判断，
不受该公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影
响。
三、本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职**情形的，
本人将及时向公司董事会报告并立即辞去该公司独立董事职务。
四、本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过
深圳证券交易所创业板业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事
会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
五、如任职期间因本人辞职导致独立董事比例不符合相关规定或欠缺会计专
业人士的，本人将持续履行职责，不以辞职为由拒绝履职。
候选人（签署）：周波
